Sindromi poliendocrine autoimmuni

Le malattie autoimmuni sono la conseguenza di una alterata regolazione del sistema immunitario che è erroneamente “attivato” contro alcuni organi.

I meccanismi di difesa immunitaria normalmente si attivano per contrastare insulti all’organismo che provengono dall’esterno sotto forma di virus, batteri, tossine di varia origine. Nelle malattie autoimmuni si originano linfociti e anticorpi diretti contro organi, o componenti funzionali di questi, che sono parte costitutiva di un soggetto normale e ne alterano la struttura e le funzioni (autoanticorpi). 

Di solito i soggetti che si ammalano di queste malattie sono geneticamente suscettibili e per questo in una stessa famiglia spesso più individui sono affetti dalla stessa o da altre malattie autoimmunitarie. Queste malattie sono più frequenti nelle donne, con un rapporto di 8 donne malate rispetto a un uomo, per cui si ritiene che anche il sesso femminile sia un fattore predisponente.

La contemporanea presenza di due o più patologie endocrine autoimmuni determina il quadro delle sindromi poliendocrine autoimmuni (SPA).
Una malattia autoimmune organo-specifica si caratterizza per la presenza di infiltrazione linfocitaria dell’organo bersaglio e di auto-anticorpi in circolo.

Le sindromi poliendocrine autoimmuni sono malattie autoimmuni organo-specifiche che interessano alcune ghiandole endocrine ma che possono interessare anche altri organi non appartenenti al sistema endocrino.

Vengono divise in quattro tipi.

Sindrome poliendocrina autoimmune di tipo I 

Conosciuta anche con il nome di sindrome di Witahcker o APECED
(acronimo di “Autoimmune Polyendocrinopathy-Candidiasis Ectodermal Distrophy”), si caratterizza per la presenza di candidosi mucocutanea cronica, ipoparatiroidismo e morbo di Addison. In genere tutte e tre le
manifestazioni principali sono presenti anche se per la diagnosi
clinica è sufficiente la presenza di due quadri clinici.

E’ una malattia molto rara ad insorgenza precoce, sebbene possa manifestarsi in maniera sporadica anche in età adulta.

E’ una malattia monogenica con trasmissione di tipo autosomico
recessivo. La causa della malattia è la presenza di mutazioni a carico
del gene AIRE (AutoImmune REgulator) localizzato sul cromosoma 21q22.3 che si è dimostrato regolare l’attvità di multipli geni implicati
nella regolazione immunitaria.

La candidosi mucocutanea cronica, l’ipoparatiroidismo e l’insufficienza
surrenalica tendono a manifestarsi in tempi successivi secondo
l’ordine riportato.

Altre manifestazioni cliniche meno comuni comprendono il diabete mellito di tipo 1, l’ipogonadismo ipergonadotropo, l’anemia perniciosa, l’epatite cronica attiva, la cheratocongiuntivite, la tiroidite autoimmune, la nefrite interstiziale, l’atrofia splenica, la vitiligine, l’alopecia, un quadro di diarrea intrattabile, che può essere l’unica manifestazione clinica nei bambini più piccoli.

La candidosi mucocutanea è in genere la prima manifestazione clinica della malattia. Il suo picco di incidenza è nei primi tre anni di vita ma la malattia può esordire anche solo nell’età adulta. Nella maggior parte dei casi l’infezione è limitata al 5% della superficie corporea e nei casi più favorevoli determina soltanto una cheilosi angolare intermittente; vi possono essere però anche forme più severe con micosi muco-cutanea iperplastica cronica, a volte a carattere sistemico (evenienza rara), o la comparsa di candidosi esofagea con evoluzione verso la stenosi e la disfagia. Possibili sono anche le localizzazioni polmonari da candida. A volte può essere presente atrofia splenica che può incrementare lo stato di deficit immunitario.
L’ipoparatiroidismo ha un picco di incidenza tra i 2 egli 11 anni e compare solitamente dopo la candidosi cronica mucocutanea e prima dell’Addison. All’inizio può essere alterata soltanto la riserva funzionale delle paratiroidi e l’ipocalcemia manifestarsi soltanto durante periodi di stress. Nel 20% dei casi sono stati descritti anticorpi antiparatiroide.
Il morbo di Addison rappresenta la manifestazione più tardiva riscontrabile nella SPA di tipo I mentre è la più frequente nella SPA di tipo II. Nei pazienti con morbo di Addison possono essere riscontrati in circolo anticorpi anti corteccia surrenalica, anticorpi anti 17-idrossilasi e anticorpi anti 21-idrossilasi.

Il criterio classico di diagnosi clinica è la presenza di almeno due
delle tre manifestazioni della triade classica. Molto utile è inoltre la
ricerca di anticorpi organo-specificoi e l’esecuzione del test genetico.

La terapia è, al momento, sintomatica ed è mirata a trattare i sintomi della malattia. Una importante componente terapeutica, da condurre con cautela, è quella immunodepressiva.

Sindrome poliendocrina autoimmune di tipo II

Conosciuta anche con il nome di sindrome di Schmidt, si caratterizza per la presenza di morbo di Addison in associazione a tiroidite autoimmune e/o diabete mellito di tipo I. Molto rara, colpisce soprattutto il sesso femminile e la sua prima manifestazione compare generalmente in età adulta.

La causa della SPA di tipo II è ancora sconosciuta. La presenza di una patologia autoimmune tra gli ascendenti e discendenti dei pazienti affetti da SPA di tipo II può essere riscontrata in circa il 50% dei casi. A differenza della SPA di tipo I risulta associata a particolari aplotipi HLA, in particolare A1, B8, DR3 e DR4. Una associazione è stata anche riscontrata conpolimorfismi del gene CTL-4.

Il quadro clinico spesso esordisce con i segni e sintomi dell’insufficienza surrenalica che risulta sempre presente. Una tiroidite autoimmune si può associare nel 70-80% dei casi e un  diabete tipo I è presente nel 30-50% dei casi. La SPA di tipo II può inoltre associarsi anche se in percentuale nettamente inferiore ad altre patologie autoimmuni quali la vitiligine, gastrite cronica con anemia perniciosa, epatite cronica autoimmune, alopecia.

La diagnosi si basa sul riscontro di una insufficienza funzionale delle ghiandole colpite e dalla presenza in circolo di anticorpi organo specifici. Dal momento che il 50% dei pazienti portatori di una insufficienza surrenalica autoimmune andranno incontro ad un sindrome poliendocrina di tipo II viene consigliato di ripetere in questi pazienti lo screening per patologia tiroidea e diabete ogni 5 anni.

La terapia è essenzialmente sintomatica ed è mirata a correggere i deficit funzionali presenti nei singoli pazienti.

Sindrome poliendocrina autoimmune di tipo III

Si caratterizza per la presenza di tiroidite autoimmune ed altre manifestazioni autoimmuni in assenza di malattia di Addison. E’ la
più frequente tra le sindromi poliendocrine autoimmuni. E’ nettamente più frequente nel sesso femminile e si manifesta in età adulta.

Ha una patogenesi autoimmune come evidenziato dalla presenza di autoanticorpi circolanti. Frequentemente si riscontra in più membri della stessa famiglia. Risulta frequentemente associata a particolari aplotipi HLA.

Il quadro clinico dipenderà dal tipo di ghiandola interessata.
L’associazione più comune è tra tiroidite autoimmune e gastrite cronica con anemia perniciosa; in questo caso si parla anche di sindrome tireogastrica.
La terapia è sintomatica.

Sindrome poliendocrina autoimmune di tipo IV

Si caratterizza per la presenza di associazioni cliniche non incluse
nelle precedenti.