Ipertiroidismo e tireotossicosi

Ipertiroidismo e tireotossicosi: cosa sono?

Poiché la più comune causa di tireotossicosi è l’ipertiroidismo, i due termini sono generalmente intesi come sinonimi.

L'ipertiroidismo determina una accelerazione del metabolismo corporeo. Ne sono affetti l'1% delle donne e lo 0,1% degli uomini.

L'accelerazione del metabolismo è causata da un'eccessiva secrezione degli ormoni tiroxina (T4) e triiodiotironina (T3), entrambi prodotti dalla ghiandola tiroidea, situata nella parte anteriore del collo, immediatamente sotto il pomo di Adamo.

In molti casi di ipertiroidismo la tiroide si ingrossa dando origine al gozzo, un abnorme rigonfiamento del collo.

Il gozzo non è peculiare dell’ipertiroidismo: esso può manifestarsi in qualunque tipo di malattia tiroidea.

Quali sono le differenti forme di ipertiroidismo?

L’ipertiroidismo può presentare molteplici quadri clinici. I più frequenti sono rappresentati da:

Gozzo tossico diffuso o morbo di Basedow

Noto anche come morbo di Graves. Si riscontra soprattutto nei giovani, ma anche in pazienti di età avanzata. E’ generalmente rilevabile un lieve aumento di volume dell'intera ghiandola tiroidea e la presenza di alterazioni a carico degli occhi, di varia entità: dalle irritazioni, al senso di secchezza, alla caratteristica sporgenza dei globi oculari (esoftalmo) che rende talvolta difficile la chiusura delle palpebre e, più raramente, può causare visione doppia. I disturbi oculari sono maggiormente diffusi nei fumatori.

L'ipertiroidismo in questa malattia è causato da una stimolazione protratta e incontrollata della tiroide a produrre quantità eccessive di ormone tiroideo. 

Ciò che stimola le tiroide è un autoanticorpo diretto ad interagire con il recettore del TSH, una proteina presente sulla superficie della cellula tiroidea normale che lega l'ormone tireotropo o TSH di origine ipofisaria e che permette alla ghiandola di essere stimolata o inibita in condizioni normali.

Nei pazienti affetti da malattia di Basedow compare questo anticorpo che, legandosi al recettore, produce un effetto completamente disgiunto dalla regolazione operata dall'ipofisi. Questo anticorpo, denominato anticorpo anti-recettore del TSH (TRAb, TSH Receptor Antibody), è causa del gozzo in quanto stimola la crescita della tiroide e dell'insorgenza della oftalmopatia.

Nella fase iniziale dell'ipertiroidismo l'anticorpo anti-recettore del TSH è presente nel sangue di circa il 90% dei pazienti.

La natura autoimmunitaria dell'ipertiroidismo è anche definita dalla presenza di altri autoanticorpi nel siero dei pazienti malati, gli anticorpi antitireoglobulina (Ab TG) e quelli anti-perossidasi tiroidea (Ab TPO, conosciuti anche come anticorpi antimicrosomiali). 

Questi anticorpi sono diretti contro altre proteine costitutive della cellula tiroidea e sono presenti nel siero di quasi il 97% dei pazienti con malattia di Basedow. A differenza degli anticorpi antirecettore del TSH questi autoanticorpi non stimolano la ghiandola tiroidea e non producono alcun effetto immunologico conosciuto nella malattia. Sono semplicemente degli indicatori della malattia autoimmunitaria in atto.

La malattia di Basedow è perciò una malattia cronica le cui manifestazioni cliniche dipendono dall'attivazione delle reazioni immunologiche autoimmuni del paziente. La terapia con farmaci antitiroidei (metimazolo, propiltiouracile) permette di controllare gli effetti degli autoanticorpi stimolanti le tiroide, ma non interferisce sui meccanismi immunologici. La storia naturale della malattia prevede che in una certa percentuale di pazienti (50%) alla fase iniziale ipertiroidea segua una fase di remissione dell'ipertiroidismo che però solo in circa il 15% dei pazienti è duratura. E' per questo che ad un periodo di terapia farmacologica, se la malattia non va in remissione, si preferisce procedere con l’ablazione della ghiandola tiroidea con terapia radiometabolica (somministrando una dose di iodio radioattivo) o chirurgica.

Gozzo nodulare tossico 

E’ più comune nelle persone anziane. Il gozzo è spesso asimmetrico. In taluni casi, l’ipertiroidismo è provocato da un tumore tiroideo, generalmente benigno. Non è di solito associato a disturbi oculari.

Tiroidite subacuta 

Nota anche come tiroidite di De Quervain. E’ una infiammazione della ghiandola tiroidea di probabile origine virale. L'infiammazione provoca un eccesso di ormoni tiroidei in circolo e si manifesta con i sintomi propri dell’ipertiroidismo; le manifestazioni sono comunque lievi e di breve durata. La tiroide è lievemente ingrandita e dolente. Alla fase di tireotossicosi spesso subentra una temporanea condizione di ipotiroidismo. Generalmente la normale attività ghiandolare riprende entro sei mesi.

Come ci si ammala di ipertiroidismo?

Le cause dell'ipertiroidismo non sono completamente note. Sono note le influenze di fattori ereditari e ambientali.

Infezioni virali o batteriche, fumo, stress, alcuni farmaci (ad esempio l’amiodarone, utilizzato nella terapia dei disturbi del ritmo cardiaco, che può anche determinare una condizione di ipotiroidismo) e l'eccessiva assunzione di iodio, possono causare, con differenti modalità, un quadro di ipertiroidismo.

Una condizione di ipertiroidismo spesso compare in seguito ad una alterata regolazione del sistema immunitario. Si originano linfociti e anticorpi che stimolano la funzione tiroidea: questi si definiscono "autoanticorpi' perché sono diretti contro proteine costitutive della propria tiroide normale. Di solito i soggetti che si ammalano di queste malattie sono geneticamente suscettibili e per questo in una stessa famiglia spesso più individui sono affetti dalla stessa o da altre malattie autoimmunitarie. Inoltre queste malattie sono più frequenti nelle donne, con un rapporto di 8 donne malate rispetto a un uomo, per cui si ritiene che anche il sesso femminile sia un fattore predisponente.

Quali sono i sintomi?

Il medico come formula la diagnosi?

Il medico, se sospetta una condizione di ipertiroidismo esaminerà, fra l’altro, il collo del paziente per apprezzare un’eventuale aumento di volume della tiroide e verificherà la presenza o meno di disturbi oculari.

Mediante un’analisi del sangue verranno inoltre determinate le concentrazioni di TSH (Thyroid Stimulating Hormone, ormone tireostimolante) e delle frazioni libere di tiroxina (fT4) e di triiodotironina (fT3).

Il TSH è prodotto dall’ipofisi, una ghiandola endocrina situata alla base del cervello, e viene trasportato dal flusso sanguigno. Quando la tiroide ha prodotto una quantità eccessiva di T4 o T3, l'ipofisi smette di secernere il TSH. Pertanto, nell'ipertiroidismo si riscontra una bassa concentrazione di TSH mentre quella di T4 e T3 e delle loro frazioni libere è elevata.

Gli ormoni tiroidei sono presenti in circolo in forma legata a proteine di trasporto ed in forma libera. La determinazione degli ormoni legati a proteine possono non riflettere la funzione tiroidea se vi sono alterazioni delle proteine di trasporto. E’ quindi più utile misurare le concentrazioni di ormone libero.

Si cercano inoltre gli anticorpi antitiroide la cui presenza è segno di una malattia autoimmune in atto.

Per la formulazione di una diagnosi corretta può essere infine necessario eseguire uno o più esami di diagnostica per immagini, quali l'ecografia e la scintigrafia tiroidea.

Come si cura l’ipertiroidismo?

L’ipertiroidismo può essere, in genere, diagnosticato e curato in ambulatorio senza necessità di ricovero.

Sono possibili differenti tipi di trattamento: farmacologico, chirurgico, con iodio radioattivo e, nel caso di adenoma tossico, mediante alcolizzazione.

Il medico prescrive la terapia più appropriata a seconda della specifica patologia riscontrata.

Trattamento farmacologico

La produzione ormonale tiroidea è ridotta da farmaci antitiroidei come carbimazolo e propiltiouracile. L’impiego di beta-bloccanti, come il propranololo, è utile per controllare i sintomi cardiovascolari.

Nel gozzo tossico diffuso i farmaci antitiroidei devono essere somministrati per almeno 12-18 mesi. La valutazione dei livelli ormonali deve però continuare a intervalli regolari oltre il 50% dei pazienti ha delle ricadute entro due anni dal trattamento.

In caso di gozzo nodulare tossico, l’impiego di farmaci antitiroidei è in genere limitato alla preparazione dei soggetti all’intervento chirurgico o alla somministrazione di iodio radioattivo.

Trattamento chirurgico

Va riservato ai soggetti con gozzo voluminoso quando il trattamento medico risulta inefficace o non tollerato.

Viene asportata gran parte della tiroide (tiroidectomia subtotale). Dopo l'intervento la maggior parte delle persone guarisce completamente. Nell’1-3% dei pazienti si verifica una recidiva dell’ipertiroidismo nel primo anno successivo all’intervento, in un altro 1% negli anni successivi.

Frequentemente, dopo l’intervento chirurgico, compare un quadro di ipotiroidismo, spesso transitorio. L'ipotiroidismo è relativamente facile da curare; pertanto la tendenza è quella di asportare tessuto tiroideo in eccesso piuttosto che in difetto per diminuire il pericolo di ricaduta dell'ipertiroidismo in futuro.

I pazienti che sviluppano ipotiroidismo devono essere sottoposti a trattamento sostitutivo con tiroxina: assumeranno, cioè, quella quantità di ormone che il proprio organismo non è più in grado di produrre autonomamente.

Trattamento con iodio radioattivo

Sebbene sia ben tollerato e sicuro, l’impiego del radioiodio viene riservato ai pazienti che non tollerano o sono poco sensibili alla terapia medica e che, per l’età, o per altre condizioni patologiche intercorrenti, presentano un elevato rischio operatorio.

E’ generalmente indicato nel gozzo nodulare tossico. La remissione dell’ipertiroidismo si ottiene in circa il 70% dei pazienti trattati, nell’arco di pochi mesi.

Il trattamento consiste nel bere una soluzione acquosa di iodio radioattivo e viene eseguito, per motivi di radioprotezione, presso centri specializzati.

L’ ipotiroidismo non è tanto una complicazione quanto una quasi inevitabile conseguenza del trattamento.

I pazienti che presentano alterazioni oculari, se trattati con radioiodio, possono manifestare un peggioramento dei sintomi: in tali circostanze risultano utili brevi cicli di trattamento con cortisonici.

Alcolizzazione

L’adenoma tossico, se ben delimitato, è trattabile anche con somministrazioni ripetute di alcool, attraverso la cute, sotto controllo ecografico.