Esiste la menopausa maschile?
Con l'avanzare dell'età sia gli uomini che le donne manifestano sintomi legati a una ridotta produzione di ormoni sessuali. Tali cambiamenti sono inevitabili ed hanno conseguenze diverse da individuo a individuo.
Vi sono pazienti che accusano solo sintomi modesti; altri possono presentare, almeno sul piano psicologico, delle connotazioni drammatiche. Il calo di produzione degli ormoni sessuali è comunque un processo naturale, non una malattia.
Nelle donne il processo è piuttosto rapido e solitamente avviene attorno ai 50 anni, nell'arco di alcuni mesi o di qualche anno. La produzione ovarica di estrogeni, gli ormoni sessuali femminili, si riduce nettamente. Si determinano dapprima delle alterazioni della normale ciclicità mestruale fino alla successiva completa scomparsa dei cicli (da cui il termine menopausa).
Negli uomini il calo della produzione di ormoni sessuali è molto più graduale e può determinarsi nell’arco di decine di anni. Si verificano progressivamente, modificazioni a livello fisico e mentale; il loro insorgere è molto sfumato e non sempre viene rilevato. Quindi i termini menopausa maschile o andropausa appaiono impropri: si preferisce parlare di sindrome da carenza di androgeni nel maschio di età avanzata.
Superati i 40 anni, la produzione di testosterone, il principale ormone sessuale maschile, subisce un calo graduale ma progressivo. Anche la secrezione di ormone della crescita, dei fattori di crescita insulino-simili (IGF), dell’ormone paratiroideo e dell’ormone melanocito-stimolante si riduce nell’età adulta sino a risultare pressoché assente in età senile. L'effetto di queste variazioni non è ancora del tutto compreso. Maggiormente noti sono altri comuni squilibri ormonali dell’eta avanzata, quali l’ipotiroidismo e il diabete non insulino-dipendente.
Ricerche insufficienti
Mentre sono numerose le evidenze a favore dell’impiego di estrogeni nelle donne in menopausa, le conoscenze relative alla sindrome da carenza di androgeni nei maschi di età avanzata e alla utilità di un eventuale trattamento ormonale sostitutivo sono ancora relativamente scarse. Il numero degli studi clinici sinora effettuati è piuttosto esiguo e i risultati contradditori. Le indicazioni fornite necessitano, pertanto, di ulteriori conferme.
Cosa sono gli androgeni?
Gli androgeni sono gli ormoni sessuali maschili. La loro azione non è limitata alla funzione riproduttiva del maschio, ma giocano anche, in entrambi i sessi, un importante ruolo sulla crescita dei tessuti (muscoli, adipe, cute) e sulle funzioni cerebrali. Nell'uomo, dopo la pubertà, la maggior parte degli androgeni è prodotta dai testicoli, principalmente sotto forma di testosterone. Altri androgeni, prodotti nella corteccia surrenale, nella cute e nel fegato, sono il deidroepiandrosterone (DHEA), l’androstenedione e il diidrotestosterone (DHT).
Uomini in giovane età, ma anche adolescenti e bambini, possono presentare un deficit di androgeni a causa di lesioni localizzate ai testicoli, disfunzioni ipofisarie, disturbi genetici o metabolici. In questi casi è estremamente importante una diagnosi tempestiva e l'istituzione, da parte dell’endocrinologo, di una adeguata terapia sostitutiva.
Quali sono i sintomi della carenza di androgeni nel maschio di età avanzata?
I sintomi sono numerosi ma non specifici. La diagnosi può risultare, a volte, difficile. Frequentemente i disturbi riguardano il sistema cardiocircolatorio, con vampate di calore e rossore al viso e sudorazione profusa; l’umore e la funzione cognitiva, con irritabilità, nervosismo, insonnia,sensazione di malessere generale, carenza di energia e di motivazione, scarsa concentrazione, deficit della memoria a breve termine, depressione, diminuzione dell'autostima, insicurezza; la sfera sessuale, con riduzione del desiderio e dell’attività sessuale, erezioni modeste o assenti, calo della potenza dell'eiaculazione, riduzione del volume dell’eiaculato.
Si rilevano, inoltre, perdita di forza muscolare, sensazione di spossatezza, diminuzione della massa muscolare, perdita di capelli e di peli, obesità addominale.
Altri effetti metabolici della carenza di androgeni sono rappresentati da riduzione del colesterolo buono, il colesterolo HDL, e aumento del colesterolo LDL con conseguente aumento del rischio di patologie cardiovascolari; aumento relativo dell'adipe, imputabile alla perdita della massa muscolare piuttosto che ad un incremento ponderale; osteoporosi con aumentato rischio di fratture.
I sintomi, i segni e le conseguenze metaboliche della carenza di androgeni sono in gran parte reversibili e possono essere corretti con la terapia sostitutiva.
Come viene diagnosticata la carenza di androgeni nel maschio di età avanzata?
Non esiste un test specifico per la diagnosi di sindrome da carenza di androgeni del maschio in età avanzata. Il riscontro di bassi livelli di testosterone nel sangue non è sufficiente per definire la sindrome.
Circa il 60-70% del testosterone circolante è legato ad una proteina, la globulina legante gli ormoni sessuali (SHBG). Il legame con proteine è un sistema comune per il trasporto degli ormoni nel sangue. L’ormone legato alla proteina è inattivo; l’attivazione si determina con la rottura del legame, un processo che avviene costantemente nel circolo sanguigno. Gli uomini di età avanzata, gli etilisti e i pazienti con ipotiroidismo producono grandi quantità di SHBG, riducendo così il tasso di testosterone "libero".
Il rimanente 30-40% del testosterone circolante forma un legame più debole con un'altra proteina, l’albumina. Anche il testosterone legato all'albumina è inattivo; pertanto, il testosterone libero costituisce solo l'1-2% circa del totale.
La determinazione del testosterone totale è, quindi, poco affidabile, mentre quella del testosterone libero è molto costosa e viene eseguita soltanto in pochi centri.
Terapia
A differenza della menopausa, la sindrome da carenza di androgeni nel maschio di età avanzata non è un fenomeno obbligato nel tempo. L’apparato riproduttivo maschile invecchia progressivamente, analogamente agli altri sistemi dell’organismo. La velocità e l’entità di tale decadimento è proporzionale allo stato di salute del singolo individuo. Pertanto, è da evitare il ricorso ad una specifica terapia sostitutiva. E’ invece opportuno ripristinare lo stato di salute generale: in tal caso anche la funzione sessuale sarà suscettibile di miglioramento.
Diverso è il caso in cui la carenza di androgeni assume connotazioni importanti sul piano fisico ed emotivo. Può essere utile, in tal caso, un trattamento sostitutivo con testosterone per un breve periodo di tempo. Se, trascorso il periodo, i sintomi non recedono si può considerare inutile la prosecuzione della terapia. Se vi è un miglioramento il trattamento può essere ulteriormente prolungato. È probabile che si verifichi, almeno nelle fasi iniziali del trattamento, un effetto placebo assai forte; quindi è importante verificare che il miglioramento perduri nel tempo.
Il testosterone è disponibile in capsule, in fiale per iniezione intramuscolare, in gel e in cerotti a rilascio transdermico. Le capsule non garantiscono una concentrazione sempre costante nel sangue. I cerotti sono considerati il modo più semplice per assumere testosterone, ma hanno costi sostenuti.
La formulazione a base di testosterone in gel sembrerebbe riprodurre il ritmo circadiano di secrezione del testosterone.
Durante il primo anno di terapia con testosterone, i pazienti trattati devono essere sottoposti a controllo medico ogni tre mesi. L’esame clinico dovrà prevedere la valutazione della prostata, per via rettale. Sarà inoltre effettuata la determinazione dell’emocromo, del colesterolo e del testosterone circolante. Successivamente è necessario almeno un controllo all'anno.
Effetti collaterali
Durante trattamento con testosterone sono stati riscontrati mal di testa, aumento di peso, acne, aumento dell'aggressività. Tali effetti sono rari se i livelli di testosterone restano nell'intervallo di normalità. Nel soggetto anziano occorre evitare una eccessiva, indesiderata stimolazione nervosa, mentale o fisica.
Vi è ampio disaccordo circa gli effetti del testosterone sulla prostata. Il testosterone non deve, comunque, essere somministrato a quei pazienti che presentano una riduzione del flusso urinario. E’ inoltre controindicato nei casi di sospetto o accertato carcinoma della prostata e di carcinoma della mammella nell’uomo.
Conclusioni
I benefici a lungo termine del trattamento sostitutivo della carenza di testosterone negli uomini di età avanzata non sono del tutto noti. Tuttavia può essere opportuno tale approccio terapeutico nei pazienti con sintomi invalidanti, purché essi vengano sottoposti ai necessari controlli nel tempo. Ulteriori studi sono necessari per la definizione del corretto approccio terapeutico di questa condizione.