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 I pazienti neoplastici sono particolarmente a rischio di malnutrizione.
Uno dei principali meccanismi fisiopatologici della cachessia neoplastica è l'alterata utilizzazione dei nutrienti assorbiti, o infusi.
Le anomalie del metabolismo intermedio sono ben documentate:
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- per il metabolismo glicidico si rileva spesso una condizione di intolleranza al glucosio e di insulino-resistenza: diminuita sensibilità dei tessuti all'insulina e contemporaneo aumento della neoglucogenesi epatica proporzionale alla massa tumorale. Il fattore scatenante sembra essere rappresentato dall'aumentata richiesta di glucosio da parte del tumore che lo utilizza soprattutto tramite la glicolisi anaerobia (ciclo di Cori) molto costosa per lo spreco di ATP: il metabolismo energetico si modifica nel senso dell'aumento sia per l'aumentata gluconeogenesi che per l'aumento dei cicli futili e l'aumentata ossidazione degli acidi grassi.
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- Le alterazioni del metabolismo proteico comprendono una deplezione totale di azoto con bilancio negativo, rapida distruzione della massa magra e liberazione di aminoacidi, anch'essa in gran parte dipendente dall'esaltata gluconeogenesi; tali aminoacidi sono poi utilizzati per la sintesi proteica del tumore.
Nel muscolo inoltre si determina una ridotta sintesi proteica come dimostrato dalla ridotta incorporazione della leucina marcata. La sintesi epatica di proteine è esaltata soprattutto per le proteine della fase acuta. Nell'insieme comunque il turn-over proteico risulta aumentato di pari passo con lo stato di malattia: vi è un mancato adattamento al digiuno con una mobilizzazione continua di proteine e di riserve caloriche nonostante una ridotta razione alimentare.
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- Anche il metabolismo lipidico è nettamente alterato, tuttavia sembra esservi una scarsa ossidazione da parte del paziente oncologico dei lipidi. Il deficit di lipoproteinlipasi impedirebbe inoltre il trasporto ai depositi dei trigliceridi assunti da cui il deficit della lipogenesi.
A tutto ciò si associa una spontanea riduzione dell'introito calorico correlato all'anoressia indotta da alterazioni del gusto, dell'olfatto, da alterazioni secretorie degli enzimi digestivi. Infine, occorre considerare gli effetti determinati dai metaboliti della cachessia neoplastica: le citochine inducono gravi squilibri ormonali coinvolgenti il cortisolo, adrenalina e noradrenalina, GH, glucagone, insulina; il TNF, monochina di produzione macrofagica e l'interleuchina sono coinvolti nel progressivo depauperamento del compartimento proteico viscerale e muscolare.
Il quadro quindi del paziente cachettico è estremamente grave e poco si può fare in fase avanzata. Si può peraltro contrastare almeno in parte, la malnutrizione neoplastica ma i migliori risultati si ottengono quando (escissa la massa tumorale), il paziente è libero da malattia e può recuperare con idonea dietoterapia un discreto stato nutrizionale ed una migliore qualità di vita.
Gli obiettivi del supporto nutrizionale
Gli obiettivi del supporto nutrizionale variano in funzione dello stadio di malattia.
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- Nei pazienti in fase avanzata di malattia, con evidenti segni di cachessia, sono presenti in maniera più o meno evidente tutti i danni indotti dalle alterazioni metaboliche correlate alla malattia e fondamentalmente l'aumentato turn-over proteico con persistente catabolismo proteico e ridotta velocità di sintesi, intolleranza glicidica con insulino-resistenza ed esaltata gluconeogenesi accompagnata ad esaltazione del metabolismo non ossidativo del glucosio, severa deplezione del tessuto adiposo con iperlipemia, aumentata lipolisi e ridotta lipogenesi.
Queste complesse alterazioni si intersecano tra loro e dipendono sia da modificazioni ormonali indotte dal rilascio di citochine da parte della massa tumorale (aumento del cortisolo, adrenalina, glucagone, noradrenalina ecc.) sia dall'azione depressiva diretta sulla sintesi enzimatica da parte di sostanze prodotte dalla massa tumorale talora anche di modeste o modestissime dimensioni (TNF o Tumor Necrosis Factor, interleuchina 1, toxormoni ecc).
A tale situazione si associa in vario modo l'anoressia cancro-correlata o iatrogena che facilita l'instaurarsi di un bilancio energetico e proteico negativo.
Il supporto nutrizionale in questi pazienti non riesce ad invertire l'andamento progressivo della malattia neoplastica ed ha possibilità limitate.
Risulta utile un intervento precoce prima che si verifichi una perdita rilevante di peso che incide negativamente sull'evoluzione della malattia neoplastica stessa: prevenire quindi la perdita di peso.
- Nei pazienti liberi da malattia in atto (operati o comunque sottoposti a trattamenti chemio o radioterapici) che presentano le sequele della malattia sotto forma soprattutto di denutrizione un energico supporto nutrizionale consente di ottenere una buona ripresa dopo gli interventi aggressivi terapeutici migliorando e stabilizzando, con il recupero dello stato nutrizionale, i risultati conseguiti dalla terapia stessa.
- Nei pazienti liberi da malattia in atto che debbono tuttavia affrontare chemio o radioterapia oppure che subiscono le sequele di interventi demolitori come ad es. resezioni dell'apparato digerente e quindi deficit delle capacita di deglutizione o digestione o assorbimento, ecc., la terapia nutrizionale dovrà tener conto dei deficit residuati dalla pregressa terapia e favorire il recupero ponderale prima dell'inizio dei cicli di chemio e radioterapia.
Nei pazienti oncologici la varietà dei quadri clinici e la diversa localizzazione della malattia nonché la possibile compromissione degli organi digerenti ed assorbenti impone la scelta oculata del tipo di dieta o di integratore che potrà variare sia nella composizione calorica che nelle percentuali dei nutrienti a seconda delle situazioni cliniche e della tolleranza. In assenza di specifici deficit digestivi una dieta ipercalorica, equilibrata arricchita in micronutrienti e vitamine sarà indicata per la maggior parte dei pazienti.
Qualora il paziente non riuscisse ad assumere tutta la razione prevista potrà essere inserito un integratore nutrizionale.
Oltre allo scarso appetito ed al calo di peso alcuni malati oncologici hanno anche altri problemi connessi all'alimentazione alcuni dei quali possono derivare dalla malattia stessa, mentre altri possono essere l'effetto temporaneo del trattamento.
Nel caso di infiammazione del cavo orale sarà bene sconsigliare succhi di frutta freschi che provocano bruciore, nonché cibi speziati e salati. Cibi ruvidi come crostini e toasts o verdure crude in grado di ledere la mucosa infiammata; daranno invece sollievo cibi e bevande fredde, gelati, cibi morbidi in base lattea.
Nel caso di secchezza delle fauci bere spesso a piccoli sorsi o succhiare spesso pezzetti di ghiaccio, utilizzare cibi umidi e morbidi con abbondanti sughi, evitare dolci e cioccolata che possono attaccarsi al palato. Se vi è difficoltà a masticare ed ingoiare utilizzare diete morbide e poltacee, cibi frullati o tagliati in piccolissimi pezzi con abbondante sugo, cercando comunque di variare molto i sapori in modo che la dieta non diventi monotona.
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